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1er. Congreso Mundial Cancún

1 . INTRODUCCIÓN

La evolución del ser humano, su sociedad, la medicina y sus técnicas, han llevado a cabo la dicotomía de mejorar por una parte, por ejemplo, por la parte de la vida. población de sobrevivientes que se vuelven dependientes de técnicas de soporte vital 1 .

Muchos de estos pacientes críticos han sobrevivido a la injuria inicial experimentando una falla de órganos persistentes, que requieren cuidados intensivos prolongados. Esta población de pacientes con enfermedades crónicas se relaciona con altos costos y permanencias hospitalarias extendidas en unidades de cuidados críticos. Dichos Enfermos requieren Entre Otros, ventilación mecánica y Prolongada Presentan sobrevidas Pobres Largo Plazo una, Que INCLUIDO exceden una de las malignidades ALGUNAS y La Mayoría de Ellos resultan de vital importancia con dependencia persistente 2 .

Se estima que entre un 5 y un 10% de los pacientes con una falla respiratoria aguda se convierte en pacientes crónicos, exigiendo una cantidad desproporcionada de recursos de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La sobrevida a 1 año de este grupo de pacientes llega a ser, en promedio, de sólo un 40 a 50%.

Por otra parte, el número de pacientes se ha duplicado en la última década y se estima que se continuará igual en los años sucesivos, por lo que esta entidad diagnóstica se convierte en un desafío para los sistemas sanitarios 3 .

EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO PRONÓSTICO

PREVALENCIA E INCIDENCIA

Debido a la falta de una definición estandarizada, los intentos por estimar la prevalencia de la enfermedad crítica crónica han sido difíciles.

En el estudio de Kahn y colaboradores, publicado el año 2015 4 , la prevalencia estimada en los EE.UU. Alcanzó entre 100000 y 250000 pacientes críticamente enfermos en cualquier momento del tiempo.

Por otra parte, varios estudios estiman que entre un 5 y un 10% de los pacientes agudos de la UCI se transformarán en pacientes crónicos 3 , 4 y que la prevalencia es más alta en los pacientes de entre 75 a 79 años de edad, Donde llega un ser de 82 por 100000 4 .

Sin lugar a dudas, la incidencia de los pacientes crónicos continúa. Entre los factores de riesgo están la edad, las comorbilidades y el tipo de enfermedad; Sin embargo, los rangos de crecimiento más altos se han visto en los pacientes menores de 65 años 5 . Entre las razones que explican esta situación, están por una parte, la mayoría de los pacientes con enfermedades pulmonares y comorbilidades crónicas que predisponen una necesidad de ventilación mecánica prolongada (VMP) 1y por otra parte, los avances en el manejo de los pacientes se han reducido, se ha permitido una disminución de la mortalidad en la UCI, pero con los que han sobrevivido muchas veces. Además, debemos tener en cuenta que muchos pacientes que se presentan en la UCI se presentan los resultados de los próximos episodios mórbidos.

2 . PRONÓSTICO E IMPACTO

Hasta ahora, los resultados de interés ( resultados ) y cuidados post agudos en cada centro. Pese a esta dificultad metodológica, la mayoría de los estudios muestra el grupo de pacientes crónicos presenta sobrevidas bajas, alteraciones cognitivas y las funciones a largo plazo, los costos de manejo y la dependencia vital persistente.

¿Cuál es su opinión? ¿Cuáles son sus necesidades? ¿Cuáles son sus respuestas? Orgánica residual e intercurrencias.

Ya en el 2007, Combes et al. publicaron que la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes ventilados por 14 días o más (n = 347) era de un 43% y que solo un 32% estaba vivo a los 12 meses 6 . Cox et al., El 2007 7 y Carson et al., El 2008 8 , estimaron que la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes ventilados por 21 días o más (n = 200 y 114) era de 31% y 41% respectivamente, y que Estaban vivos a los 12 meses sólo el 42% y 48%, respectivamente.

Cuando el análisis de la mortalidad se realiza en base a los pacientes traqueostomizados por VMP los resultados de la mortalidad intrahospitalaria son menores, pero las sobrevidas a 12 meses continúan siendo pobres. Cox, en el mismo estudio del 2007 7 tuvo una evolución intrahospitalaria de 20% y sobrevida a 12 meses de un 52% (n = 267). Engoren et al 9 habían mostrado el año 2004 cifras similares (n = 347), con un 22% de mortalidad intrahospitalaria y sobrevida de un 50% a 12 meses.

En Canadá, algunos investigadores buscan predictores clínicos que se asocian con mayor frecuencia en este grupo de pacientes y que se encuentren con 5 variables se asociaban con mortalidades más elevadas: el inmunocompromiso, la falla renal aguda con el requerimiento de un marcado dialítico después de 30 días, el uso de vasopresores / inótropos después de 30 días, la ventilación mecánica por más de 90 días y la edad avanzada 10 . Además, está claro que el estado funcional en el momento del ingreso a la UCI juega un rol determinante en el pronóstico desde el punto de vista de la discapacidad y la mortalidad futura de estos pacientes.

Además, la gran mayoría de los pacientes con enfermedad crítica crónica presenta también alteraciones de funcionalidad, el estado cognitivo o de ambos, por lo que muchos requieren cuidados institucionales , 9 , 11 . Es más, se estima que menos del 12% de los pacientes crónicos está vivo y funcionalmente independiente después de 1 año desde su enfermedad aguda inicial 11 , 12 .

13, 14. El impacto que genera un paciente de estas características no sólo se circunscribe al ámbito hospitalario, sino que también se impacta en su círculo cercano, familiares y cuidadores, quienes experimentan altas tasas de depresión, deterioro físico y dificultades financieras 13 , 14 . Lo que no será un problema de atención en la casa. Algunos estudios han demostrado que los síntomas depresivos, la sobrecarga y el estado físico pueden ser más severos en los familiares de los pacientes que son institucionalizados sin poder egresar a casa 14, Quienes enfrentan frecuentemente,: Además, Perdidas de Ingresos Y Ahorros A Pesar De Que los Pacientes esten Asegurados 15 .

En EE.UU. la enfermedad crítica crónica problema problema de salud pública serio y creciente. Por una parte la incidencia de falla respiratoria Que Requiere ventilación mecánica se ha incrementado Sobre ONU 5% por año 16 , 17 , la incidencia de traqueostomía (TQT) por sí ha triplicado Entre 1993 y PMV 2002 5 Si bien los hijo Pacientes Críticos crónicos y menos del 10% de todos los pacientes que reciben ventilación mecánica, consumido entre el 20 y el 40% de los días camas de UCI 5 , 18. Por otra parte, ya sea causa de las frecuentes, ya veces, varias limitaciones de funciones, estos pacientes requieren asistencia de familiares o cuidadores, incluso una vez egresados ​​del hospital. El costo promedio de los sistemas sanitarios de EE.UU. en el manejo de los pacientes crónicos se estima en más de 20 millones de dólares en el año 19 sin contar con los resultados de los familiares.

El asunto se vuelve aún más complicado cuando se debe decidir el lugar donde los pacientes pueden ser útiles una vez que la unidad de mayor complejidad hospitalaria. En los Estados Unidos, por ejemplo, existen otros centros de atención médica, centros de enfermería especializados, centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados y centros de ventilación crónica, lo que permite mantener la continuidad del cuidado en el ambiente extrahospitalario una Una vez que el paciente ha egresado del hospital. Sin embargo, si este sistema ha disminuido los costos totales por paciente, también se ha incentivado el traslado de pacientes crónicos con mayor precisión en el curso de su enfermedad crítica y, por lo tanto, con los grados de severidad de su enfermedad cada vez mayores 20, lo que finalmente ha llevado, a su vez, a mayores tasas de reingreso hospitalario.

En Chile, el problema es emergente y obviamente no hay cifras confiables. Desconocemos la verdadera incidencia y la prevalencia de la enfermedad crítica crónica, pero tenemos que pensar en un país en una epidemiológica como el nuestro, este será un problema mayor en los próximos años. El sistema de salud, tanto público como privado, está pobremente adaptado para recibir a estos pacientes fuera del hospital, y por lo tanto, con su estancia hospitalaria prolongada se ralentiza la gestión de las camas hospitalarias y se incrementan los costos del sistema.

Si bien existen experiencias bien consolidadas en el ámbito público, como los Programas de Cuidados Domiciliarios y el Programa de Asistencia Ventilatoria No Invasiva para Adultos (AVNIA), estos son insuficientes y poco coordinados como para resolver la demanda y los requisitos crónicos. El Programa AVNIA, nacido en los albores del siglo XXI para el suministro de ventilación mecánica domiciliaria a grupos de pacientes seleccionados, incluye a los pacientes de UCI o UTI dependientes de VM no invasiva. De aquí podemos extrapolar algunos datos: la edad media de los 267 pacientes admitidos en el programa al 2018 es de 63 años. El 88.7% de ellos presentan alteraciones de su nivel de funcionalidad, y un 55.4% de los pacientes presentan actividad habitual muy limitada. Por otro lado21 . Podemos entender entonces el gran impacto económico y social que puede llegar a generar esta condición para los pacientes del sistema público y sus familias. Sin embargo, la segmentación de la estructura social en Chile también se impacta a los grupos de altos ingresos, los servicios públicos de servicios de mayor calidad y el costo público, se puede llevar a estos grupos a empobrecerse progresivamente debido a los Altos gastos asociados a las prestaciones no siempre cubiertas por sus planes de salud privados.

Así, sin embargo, no es necesario reconocer el tiempo. En el estudio de Loss, 2013, se determinó que un Índice de Masa Corporal anormal, la ventilación mecánica, la sepsis, la Glasgow anormal y una respuesta adecuada en los primeros 7 días de estadía en la UCI, podrán ser predictores precoces de enfermedad crítica crónica 22 . Se suman a este grupo de riesgo en los pacientes con enfermedades neuromusculares, quienes también tienen mayor riesgo de convertirse en críticos.

De esta forma, el crecimiento progresivo en el número de pacientes crónicos, los altos costos de salud asociados, y el sistema de apoyo en el hospital hospitalario. epidemiológico y sanitario para la mayor parte de los países del mundo.

3 . DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA

El término “paciente enfermo crítico crónico” fue acuñado por Girard y Raffin para describir, en su artículo de 1985, un grupo de pacientes que permanecen dependientes de terapias de soporte vital después de una enfermedad aguda grave que ameritaba el ingreso a una UCI 23 .

Si bien, en la actualidad no hay todavía una definición uniforme que permita enrolar pacientes en estudios clínicos. El consenso ha sido una aproximación a lo que se ha evaluado.

Todo esto se debe a la transición de un enfermo. Se ha intentado establecer la temporalidad como un factor determinante, sin embargo, el período de transición puede variar individualmente en las condiciones de salud previas, la edad y los problemas que afectan al paciente. Otro factor determinante que se ha intentado utilizar en la definición es la necesidad de traqueostomía (TQT). Esta intervención ha sido utilizada especialmente para identificar los pacientes crónicos y estudios epidemiológicos; sin embargo tiene la dificultad de la principal indicación para su realización en la ventilación mecánica prolongada (VMP),3 .

De todas maneras, la enfermedad crítica crónica debe entenderse como un agotamiento continuo y persistente de las reservas fisiológicas disponibles un paciente que, independientemente de su edad y comorbilidades, ha debido ordenar el efecto agudo de una enfermedad grave, de forma similar al fenómeno de Homeoestenosis que se observa en los pacientes geriátricos.

Entender de esta forma el problema, y ​​si bien hasta ahora no existe una definición única y precisa, un enfoque práctico para incluir en el grupo de pacientes enfermos críticos crónicos, a quienes 24 :

-

Requerir más de 21 días de ventilación mecánica (al menos 6 horas cada día), o

-

Se requiere un mínimo de 8 días de estadía en UCI y posean en alguna de las siguientes condiciones:

Traqueostomía (TQT)

VMP por más de 96 horas

Accidente Cerebro Vascular (ACV)

Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC)

Septicemia

Heridas Severas

Si bien el principal marcador clínico en los pacientes crónicos es la falla respiratoria que requiere VMP, otras prácticas clínicas están presentes dentro de este síndrome. Las alteraciones endocrinas y la inflamación crónica, por ejemplo, causan miopatía, neuropatía y cambios en la composición muscular que incluyen la pérdida de masa muscular. También pueden estar presentes cambios neurológicos como el delirio e incluso el coma. Deficiencias nutricionales, debilidad generalizada y mayor susceptibilidad a otras infecciones.

Lo que se conoce como, en un amplio sentido, que la enfermedad crítica crónica se refiere a los aspectos del cuidado del paciente, desde la esfera física a la psicológica, pasando por lo familiar y lo social. Algunos de los efectos físicos que la enfermedad crítica crónica provoca en el organismo se detallan en la Tabla 1 .

Tabla 1 . Efectos fisiológicos de la Enfermedad Crítica Crónica

Programa Clasificación
Neuromuscular - Miopatía / Neuropatía del paciente crítico 
- Deacondicionamiento y pérdida de masa muscular debido a un desuso prolongado y catabolismo 
- Predisposición a lesiones de la piel y úlceras de decúbito 
- Disfunción cognitiva 
- Delirio / Sd de estrés postraumático
Cardiovascular - Insuficiencia cardíaca
Respiratorio - Debilidad diafragmática inducida por el ventilador 
- Debilidad musculatura respiratoria 
- Neumonía recurrente
Renal - Insuficiencia renal aguda anúrica / oligúrica
Endocrino - Aumento del catabolismo proteico con degradación muscular 
- Reabsorción ósea por inmovilidad 
- Deficiencia de vitamina D 
- Insuficiencia suprarrenal 
- Aumento de la adiposidad
Hematológico - Inmunosupresión 
- Inflamación crónica 
- Anemia de enfermedad crónica
Enfermedades Infecciosas - Infecciones recurrentes con organismos multiresistentes 
- Mala curación de heridas
Gastrointestinal - Desnutrición / Malabsorción 
- Anasarca

Desde el punto de vista fisiopatológico, se debe entender esta condición como un estado de inflamación sistémica persistente asociado a alteraciones en la respuesta endocrina e inmunosupresión. En un principio existe la inflamación, principalmente, las citoquinas, proinflamatorias, pero en las etapas posteriores, prevalecen los elementos implicados en una respuesta antiinflamatoria compensatoria que puede llevarse a una fase de inmunosupresión caracterizada por la apoptosis y la pérdida de células del sistema inmune, tanto como el adaptativo. Si bien la evolución ha permitido responder agudamente al estrés, al parecer todavía no nos ha permitido adaptar nuestro sistema neuroendocrino para ser capaces de resistir una inflamación crónica que requiera un soporte vital artificial.25 . Además, hemos demostrado que los mediadores de la inflamación (citoquinas y quimioquinas) y la resistencia hematoencefálica 26 , como la función de la disfunción cerebral y el daño endotelial, la alteración de la permeabilidad y el flujo Vascular cerebral, y de la síntesis de neurotransmisores 27 . La debilidad muscular secundaria a neuropatía y miopatía, y cuya fisiopatología no es del todo conocida, se asume como una lesión de la lesión axonal que la deriva de un daño inflamatorio microvascular y la atrofia muscular secundaria a la activación de los sistemas de ubiquitín-proteosoma (UPS) y lisosoma-autofágicos, respectivamente 28 .

Esta serie de alteraciones conducen al organismo enfermo no se puede restablecer las funciones pese a la injuria inicial que ha sido tratada, lo que se consumen las reservas fisiológicas disponibles hasta hacerlas casi nulas. En la fig. 1 se esquematizan los principales mecanismos fisiopatológicos implicados en la génesis del paciente crítico crónico.

Figura 1 . Fisiopatología de la progresión de la Enfermedad Aguda a la Enfermedad Crítica Crónica.

4 . TRATAMIENTO

Debido a la multiplicidad de las manifestaciones clínicas ya la complejidad de su patogénesis, hasta ahora no existe una terapia específica para la enfermedad crítica crónica. En general, este grupo de pacientes se convierte en una difícil empresa terapéutica, sin embargo, existen algunas aproximaciones en el tratamiento que surgen más bien de los estudios descriptivos y conducen en los centros y la extrapolación de la evidencia de los estudios en los pacientes agudos, y que , por lo tanto, pueden perder la validez externa en estos casos.

Parece ser que una estrategia terapéutica segura, al momento de ingresar a un paciente en una UCI, en la práctica de una combinación de conductas que se pueda prevenir, en una enfermedad aguda 29 , y que no se haya producido una mayor incidencia, que se traten las alteraciones endocrinas y que previniendo entre otros. , la disfunción diafragmática inducida por el ventilador (VIDD).

Las organizaciones de atención de la salud de la salud de la salud de la mujer. Estas recomendaciones se pueden sistematizar en el paquete de medidas conocidas como ABCDEF de los Cuidados Intensivos (Ver tabla 2 ).

Tabla 2 . El ABCDEF de los Cuidados Intensivos

UNA Evaluación, prevención y manejo del Dolor 
(evaluar, prevenir y controlar el dolor)
segundo Pruebas de despertar y respiración 
espontáneas (Ensayos de despertar espontáneo y de respiración)
do Selección de la sedoanalgesia 
(Elección de analgesia y sedación)
re Evaluación, prevención y manejo del delirio 
(Delirio: Evaluar, Prevenir y Administrar)
mi Ejercicio y Movilización 
Precoz.
F Manejo y empoderamiento de la 
familia.

El cuidado de un paciente crítico crónico tiene por lo tanto múltiples aristas, requiere de equipos interdisciplinarios y comprende algunos pilares básicos que se pueden sistematizar en los siguientes:

Asistencia Ventilatoria.

Soporte nutricional óptimo y manejo de alteraciones endocrinas

Terapia física precoz y rehabilitación cognitiva para lograr funcionalidad

Prevención de Infecciones y otras complicaciones.

Integración de los Cuidados Paliativos y Consideraciones éticas.

ASISTENCIA VENTILATORIA

Los resultados de la prueba de la resistencia mecánica de la protección de la salud (SDRA, por sus siglas en inglés) 30 . Por otra parte, el diafragma es fisiológicamente el músculo primario de la inspiración y se ha demostrado que su debilidad está asociada con los demás resultados, que se han correspondido (48 a 49% en aquellos con debilidad diafragmática demostrada, frente a 7 a 16% en Aquellos pacientes con función diafragmática normal) 31 , 32. Una gran proporción de los pacientes presenta una debilidad diafragmática (en el estudio de Demoule, del 2016, hasta un 53% a las 24 horas pos intubación y un 23% adicional alrededor de los 7 días) 33 , siendo los dos factores de riesgo más grandes para esto: la ventilación mecánica y la sepsis 34.

En palabras sencillas, la ventilación mecánica es un arma de doble filo. Por una parte, se produce una inflamación pulmonar y sistémica, se trata de una cuestión de las causas primarias de la enfermedad crónica crónica por la que se conoce como Disfunción Diafragmática Inducida por Ventilación (VIDD). Esta función es más frecuente es más fácil de usar. La información sobre el tema es: el control de la oxidación, la disfunción metabólica, la disfunción metabólica y la disfunción metabólica. Por citoquinas y alteración de los sistemas proteolíticos de las fibras musculares 35 .

En Este Mismo SENTIDO, la terapia de Rehabilitación Temprana en Pacientes en ventilación mecánica, ha demostrado Reducir los Niveles de citoquinas sistémicas, Aumentar el Número de Días Libres de ventilador, acortar el delirio y PROMOVER la Recuperación e independencia funcional 36 , 37 . Estas estrategias de intervención para modular la actividad diafragmática van a disminuir el nivel de soporte ventilatorio hasta la estimación eléctrica externa del diafragma. Es así como por ejemplo, la implementación de estrategias de ventanas de sedación que de ventilación espontánea puede reducir el número total de días ventilados incrementando las posibilidades de que el paciente pueda corresponder a una UCI 38. Por otra parte, existen algunos datos que muestran que el uso de sedoanalgesia puede ser reducido después de realizada una TQT 39 . Todas estas son estrategias útiles para evitar la evolución de la ventilación mecánica.

Si bien la instalación de una TQT para los pacientes en VMP se convierte en un momento en una fase aguda en una fase crónica de la enfermedad crítica, existe un debate respecto a la instalación en una TQT. de esta forma, reducir las probabilidades de complicaciones que pueden llevar a un enfermo a convertirse en paciente crítico crónico. Además, la liberación de la ventilación mecánica de un paciente crítico con el TQT es un desafío clínico enorme. Este período podría ser un verso acortado en pacientes que se someten a una prueba de ventilación espontánea de forma diaria 40 .

En los últimos años, y gracias al mejor entendimiento de los mecanismos que mediano la pérdida de la fuerza del diafragma en los pacientes críticos ( fig. 2 ), se encuentran en los últimos ensayos clínicos con drogas se aprueban para el uso en humanos y que parecen promisorias en Este campo, como N-acetilcisteína, Vitamina E y algunos inhibidores de cinasa y anticuerpos monoclonales como Ruxolitinib, Bortezomib y Tocilizumab, entre otros 35 . Aunque estos estudios son desafiantes en los pacientes de la UCI debido a la naturaleza multifactorial de sus enfermedades, los beneficios se encuentran.

Figura 2 . Mecanismos implicados en la pérdida de la fuerza del diafragma en los pacientes críticos.

5 . SOPORTE NUTRICIONAL

La asistencia nutricional parece jugar un rol importante tanto en la prevención, como en el tratamiento de la enfermedad crítica crónica.

En cualquier caso. Casos de edema o anasarca.

Si bien el " estándar de oro " para determinar el gasto y los requisitos de energía lo que la energía calorimetría indirecta; Este es un método caro, que requiere técnicos expertos para operar el equipo y no está disponible en la mayoría de las instituciones en Chile. Por otra parte, no existe un consenso respecto a la ecuación predictiva. En el artículo de Schulman 41 se aconseja un aporte calórico para los pacientes con enfermedad crítica, de al menos 20 a 25  kcal / kg / día ajustadas a peso seco.

En pacientes con tracto gastrointestinal indemne, es perentorio el mantener una nutrición enteral acorde a la situación clínica, la iniciación precozmente (dentro de las primeras 48 horas de ingreso a la UCI) y comparada con la nutrición enteral tardía, se ha reducido las complicaciones sépticas y la estadía hospitalaria 42 , que impacta positivamente en la prevención del desarrollo de la enfermedad crítica, debido a que se cree que la preservación de la alimentación a través del tracto gastrointestinal se remite a un estímulo trófico a los enterocitos, reduciendo la translocación bacteriana y manteniendo los pulsos de secreción de hormonas.

Esta nutrición debe contener, además, la función adecuada para compensar el estado hipercatabólico que se presenta la mayoría de los pacientes crónicos. Según la opinión de los expertos, la cantidad de proteínas se puede agregar entre 1.0-1.2 gr / kg / día y titular hasta llegar a 1.2-1.5 gr / kg / día de proteínas, lo que puede aumentar hasta al menos 2 gr / kg 41. En el caso de los pacientes con terapia de reemplazo renal, úlceras o lesiones por presión de decúbito, u otras condiciones con aumento de las pérdidas nitrogenadas (por ej: alto débito por ostomía) 41 .

La nutrición debe ser monitorizada respecto a la tolerancia al régimen enteral (distensión abdominal, dolor, vómitos, diarrea, residuos gástricos) y signos de síndrome de realimentación (hipofosfemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, alteraciones neurológicas, respiratorias y / o cardiovasculares). Además, se recomienda realizar un balance.

La información observacional favorece la instalación de una gastrostomía o yeyunostomía endoscópica como medida de soporte nutricional 43 .

Entre las alteraciones endocrinas, el control de la hiperglicemia inducida por estrés, uno de los principales objetivos terapéuticos en los pacientes críticos. El cambio de paradigma respecto de la hiperglicemia en los pacientes se convierte en un marcador de la gravedad y el sistema de respuesta se adapta a los beneficios para asegurar la disponibilidad de la respuesta. para el control de de la hiperglicemia mostraba Reducción en la Mortalidad 44 , polineuropatía y también facilitaba el destete de la ventilación mecánica 45. Esto ha llevado a un pensamiento que un control glicémico se ha convertido en una herramienta terapéutica útil en el escenario de cualquier paciente con enfermedad crítica, esta especial o crónica, teniendo especial cuidado en no generar hipoglicemias.

Numerosos mecanismos explican los beneficios de un buen control glicémico en el paciente crítico, pues la hiperglicemia se asocia con otros, con efectos proinflamatorios, injuria tisular oxidativa, disfunción endotelial y apoptosis de células B en el páncreas.

6 . RECUPERACION FUNCIONAL Y COGNITIVA

La integración de la terapia física dentro de un modelo de rehabilitación emergente de los estudios en los pacientes, los agudos, la movilidad, la movilidad, la severidad y la duración de la debilidad muscular post-UCI 46 , por lo que es altamente Recomendado, si no existe una contraindicación para el mismo, el inicio de la rehabilitación en las fases tempranas de la enfermedad crítica.

Por otra parte, existen pocos estudios dedicados a caracterizar las alteraciones endocrinas y metabólicas de los pacientes crónicos, la mayoría de ellos retrospectivos y con "n" bajos, pero que coinciden en los siguientes hallazgos: alta prevalencia de reabsorción de Vitamina D. Múltiples factores relacionados con la pérdida de hueso: efectos de citoquinas, inmovilización, déficit de vitamina e hiperparatiroidismo, anormalidades neuroendocrinas y fármacos. Terapias combinadas con Vitamina D, reposición de pérdidas de Calcio y uso juicioso de bifosfonos de segunda generación han sido resultados promisorios en pacientes crónicos, atenuando la hiper-reabsorción ósea 41, aunque todavía no hay evidencias de que esto impacte en la recuperación de la fuerza o la función, se recomienda la presencia de especialistas en nutrición / metabolismo y rehabilitación en el equipo multidisciplinario que evalúe este grupo de pacientes.

Desde el punto de vista cognitivo, el delirio es una condición frecuente en la UCI y representa una carga no sólo para el paciente, sino para todo el equipo de salud. Uno de los factores de riesgo más reconocidos para esta condición, es el uso de sedoanalgesia, particularmente las benzodiacepinas, para lograr una reducción en el uso de estos fármacos, es un objetivo primordial en los pacientes de la UCI. La TQT permite reducir el uso de la sedación y la analgesia 39 , aunque no está claro si la prevalencia y / o la duración de la disfunción cerebral. Entre los fármacos recomendados para el manejo del delirio están el haloperidol, la olanzapina y la quetiapina. También hay informes de casos de pacientes crónicos manejados con ketamina, con buenos resultados 47 .

6.1 . PREVENCIÓN DE INFECCIONES Y OTRAS COMPLICACIONES

No dudes en hacer un esfuerzo por tratar, prevenir, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, tratar, prevenir, tratar, y, por supuesto, en otros temas. Las personas con sus barreras primarias alteradas (cateterización endovenosa, ostomías, lesiones dérmicas); En segundo lugar, están disponibles para patógenos más virulentos y más para mantener en ambientes hospitalarios; y por último, presenten condiciones inmunes deficitarias ("la inmunodepresión del paciente crítico") 48. Todo esto nos lleva a la necesidad de desarrollar sistemas sistematizados que persigan el uso de medidas preventivas tales como: lavado de manos estricto, aislamiento, remoción oportuna de catéteres innecesarios, restricción en el uso de antibióticos y cuidados básicos para mantener la integridad de la piel . Para ello hay que tener en cuenta el trabajo metódico, en el equipo y el transdisciplinario, como eje primario en el cuidado del paciente crítico crónico 49 .

6.2 . INTEGRACIÓN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS Y CONSIDERACIONES ÉTICAS

Sin lugar a dudas que la enfermedad crítica nos empuja hacia los límites de la medicina. En estos casos, o en ciertas situaciones, debemos preguntarnos si la terapia de sostén está implementada para que nuestro paciente caiga dentro del cuidado del paciente o el acercamiento a la futilidad terapéutica o la cantidad / calidad de vida del paciente parece inaceptable y deberíamos considerar los cuidados Paliativos como una alternativa terapéutica. No siempre las respuestas a estos interrogantes son fáciles, particularmente si no existen directrices anticipadas de los pacientes, pero no debemos olvidar que uno de los pilares básicos de la medicina es la “ primum non nocere””(“ Lo primero es no hacer daño ”). En General, la Mayoría de los Pacientes en la Etapa de Críticos crónicos ningún hijo Capaces de Tomar Decisiones RESPECTO un Do Futuro Y Sus Familiares se ven emocionalmente involucrados 50 , por Lo Que En Ocasiones Puede Ser Importante Contar con La Opinión de los Comités de Ética Instituciones en la toma de este tipo de decisiones.

Es de suma importancia, además, ofrecerle al paciente y a su familia, los paliativos, los requisitos, la dignidad y el alivio del sufrimiento durante todas las etapas de su enfermedad crítica crónica. Los cuidados de salud de los pacientes se basan en una comunicación activa, sensible, efectiva y empática, así como en el soporte psicológico, emocional y espiritual en el momento adecuado tanto para el paciente como para sus familiares.

7 . CONCLUSIÓN

La enfermedad crítica se ha convertido en una amenaza importante para los sistemas de salud y para las Unidades de Cuidados Críticos, que finalmente es el tipo de pacientes. La frecuencia con la que podemos ver estos pacientes es cada vez mayor y hasta ahora no existen terapias específicas, por lo que es imprescindible intentar identificar a los pacientes en el riesgo de desarrollar esta patología. Algunos estudios observacionales han mostrado que un Índice de Masa Corporal anormal, la ventilación mecánica, la sepsis, las enfermedades neuromusculares, una Glasgow anormal y una respuesta inadecuada en los primeros 7 días de estadía en la UCI, que serán predictores precoces de enfermedad crítica crónica . Por otra parte, también es importante reconocer algunos predictores clínicos que se asocian con mayor número de personas en este grupo de pacientes: el inmuno compromiso, la falla renal aguda con el requerimiento dialítico después de 30 días, el uso de vasopresores / inótropos después de 30 días, la ventilación mecánica por más de 90 días, la edad avanzada y el estado funcional en el momento del ingreso a la UCI se asocian con mortalidades más elevadas. No siempre es fácil reconocer el momento en que un paciente se transforma en crítico crónico, pero los consensos se definen mejor. Por ahora parece imprescindible el trabajo multidisciplinario en el manejo de los pacientes. el manejo y el destino oportuno de la ventilación mecánica, la nutrición adecuada, el manejo y la prevención del delirio evitando los fármacos sedantes, para el intento de reducir al mínimo la cronicidad. Sin embargo, pese a nuestros mejores servicios, una población de esos enfermos evolucionará hacia un estado crítico crónico, y es en ese momento donde tenemos que estar capacitados como equipos de salud para brindarle un trato, la mejor terapia posible que también del mismo Soporte de los órganos de las medidas paliativas, comunicación continua, empatía y acompañamiento.

[El paciente crítico crónico - Leonardo Soto G., MD, FACP]

Adaptado de Valor, Enfermedad Crítica Crítica, y Elegir Sabiamente. JICM, 2018.

La enfermedad aguda se caracteriza por la presencia de una importante respuesta inflamatoria y activación del eje hipotálamo-hipófisis, con el propósito de retrasar el anabolismo y aumentar el catabolismo para poner a disposición del organismo los sustratos energéticos. La resolución del proceso inflamatorio como resultado de la curación y la restauración de la actividad neuroendocrina normal. (Adaptado de Eur J Clin Invest 2015; 45 (12): 1341–1349).